Hoje, vamos abordar o dever dos planos de saúde em arcar com medicamentos de alto custo, um tema de grande relevância para a saúde dos beneficiários. No entanto, antes de mergulharmos nesse assunto, é importante entender o cenário em que os direitos do consumidor contratante do plano estão inseridos e onde ocorre a violação.
Muitas pessoas que contratam um plano de saúde com o intuito de garantir assistência médica e acesso a tratamentos adequados podem, em determinado momento, deparar-se com a necessidade de solicitar o custeamento de medicamentos de alto custo para o seu tratamento ou de um dependente. Um exemplo comum é a utilização de medicamentos à base de canabidiol para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Diante dessa situação, é frequente que os planos de saúde neguem o fornecimento do tratamento que envolve medicamentos de valor elevado. Essas negativas costumam ser fundamentadas na alegação de que o tratamento não está contemplado no rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além disso, outro argumento utilizado é que o tratamento é domiciliar, e, portanto, os custos não poderiam ser repassados ao plano.
Entretanto, é importante destacar que, embora os planos de saúde apresentem essas justificativas, tais alegações geralmente não são aceitas pelo Judiciário. A legislação aplicável ao caso estabelece que os planos de saúde são obrigados a custear "tratamentos", e isso inclui também os medicamentos de alto custo prescritos pelos médicos especialistas do paciente.
O Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos usuários prejudicados, entendendo que o plano de saúde não pode negar o custeio de medicamentos essenciais para o tratamento de doenças cobertas pelo contrato, independentemente do valor envolvido. Isso porque a saúde é um direito fundamental e a garantia de acesso aos tratamentos prescritos pelos médicos é parte essencial do contrato de prestação de serviços. Sendo necessário o tratamento com o medicamento de alto custo para saúde e a cura do paciente, é dever do plano custeá-lo.
Portanto, é crucial ressaltar que o plano de saúde não possui a discricionariedade de optar por modificar ou negar o tratamento prescrito pelo médico responsável. Se o plano cobre a patologia e há indicação médica para o uso do medicamento de alto custo, este deve ser custeado pelo plano, assegurando o direito à saúde do beneficiário.
Nesse contexto ainda, é importante que os consumidores estejam cientes de seus direitos e, em casos de negativa indevida, busquem orientação jurídica para garantir o acesso aos tratamentos necessários para a preservação de sua saúde e bem-estar.